今年降温来得早些，昨日周六为立冬标志正式进入冬天，古语云“秋收冬藏”，冬季不妨减少外出，安心干好工作，此外继续总结一下从医以来的经验，也是有意义的。

一月余前写了篇四千多字的文章，也就是本连载的第六期《治病常如治水 行医亦如行舟》，该文在一定范围内引起了些反响，西安几位省级医院的专家教授们充分肯定了该文启迪思维的价值并认为该文和理论会传之于后世，一位彬州基层医生在群内交流中激动地称该文是“中西医结合理论的顶点”，如此这般评价虽显得有些过誉，但各级同仁们对我理论的肯定态度是可以确定的，加上院内外同道及其他朋友和读者的广泛褒奖也使我对自己做的这一些工作更增添了信心。“愚者千虑 必有一得”，在长期的行医实践中有所获得细想其实也不是什么不可思议的事情。

说到外科手术，这是人类智慧、科技和手技相结合的体现，自从在近代和科技同步快速飞跃以来，彻底结束了人类在许多疾患面前束手无策的被动局面。我曾进修学习于西安某特大型三甲医院神经外科，和我一个宿舍且同专业的两位同学一位来自商洛中心医院，另一位则是工作在宝鸡中医医院。某次我们仨都不值夜班时晚睡前闲聊，他们说到当天和带教的张教授上门诊的事。张教授在处理完当日下午挂号的患者时与进修医生们说起神经外科疾病手术注意事项时强调脑积水和慢性硬膜下血肿，此两疾病术后并发症及出现不良事件可能性大，要特别注意。说者有意，听者也有心，这位张教授在我们进修时已奠定了省内神经外科顶尖大师的地位，以手术精细、准确和擅长高难度脑、脊髓肿瘤手术著称，后上调北京并在此前晋升为国家最高级别的神经外科中心主任，标志着成为全国神经外科的领军人物。张教授的提醒通过同学的闲谈深刻地印在我脑中，因为这两类手术均是我们市级医院神经外科常见的手术且均有过术后不太顺利的经历，所以对权威教授的谆谆教导“不可不察也”。张教授的提醒是一个在手术方面有卓越天赋的大家之言，也是其行医生涯无数病例的经验总结。在某次进修医师集体学习时聆听了一些国内范围内手术失败的典型病例报告，其中某地某院某位慢性硬膜下血肿术后患者因引流管损伤脑组织受引发癫痫不止最终病情恶化死亡，这个病例给我留下深刻印象。慢性硬膜下血肿简单地讲就是脑表面毛细血管或小静脉因外伤或活血过度破裂引发的出血，因其责任血管较细小所以发病较缓，患者、家属医生一般都有较为充足的反应时间，相对可比水管爆裂的急性外伤出血（因急性外伤会合并较重脑水肿，30毫升以上患者多意识不清且需要手术），慢性硬膜下血肿引发的出血则可比水管的渗漏，往往出血量达到150毫升甚至200毫升以上的患者虽必须手术治疗但因脑水肿多不太严重仍可保持基本清醒的意识，以我“治病常如治水”一文中所说的“水势”理论分析，即慢性硬膜下血肿“水量”虽大而“水势”较缓故可相对从容地安排手术及治疗，相反急性的外伤或自发血肿“水量”虽有限而“水势”急促，必须按急诊重症应对，必要时行手术治疗。

慢性硬膜下血肿的治疗为经典的钻孔引流，因为血肿位于颅骨下浅表之处且大多数情况下为纯液化状态，顺利的话可以钻孔留置引流管的方式“一引而尽”，丛神经外科手术手术发展的历史看，慢性硬膜下血肿钻孔外引流术堪称最早的微创手术，一枚或两枚（大约在2003年前后国内神经外科界普遍将术式从早期经典教科书上所讲的钻两孔外引流转为单孔外引流）五角硬币大小的颅骨孔就可挽救一条生命而且大多无明显后遗症存在。电视连续剧《三国演义》中华佗要为曹操凿破颅骨放出淤血，若史实果真如此且不深究华佗在无影像检查情况下是否有误诊的可能，就说在那个时代提出这种破骨排血以降低颅压的理念也是足够难能可贵的！即使这种治疗理念是元末明初的罗贯中先生创作时首先提出，也是足够大胆和值得称道的。

天下事成败往往系于细节，决定患者生死存亡的手术尤其如此，慢性硬膜下血肿钻孔引流术当然也不例外，定位及钻骨孔虽较容易，但该手术中置入引流管是可能出现问题的环节，因为引流管具有相当硬度，在狭小的单孔下垂直置入后要旋即在视力不可及的缝隙里折弯前行，损伤脑组织的可能性是存在的，尤其是钻孔侧血肿厚度不大（血肿厚度小则容纳引流管前行的缝隙小）和术中脑组织膨起过快（脑组织弹性好者脑膨起迅速造成引流管前行缝隙狭窄）时勉强留置引流管时损伤脑组织可能性较大，业内有一些负面经验，这也就是张教授叮嘱此病的手术要特别谨慎的最重要缘由！

因为慢性硬膜下血肿是如此常见的的疾病，而且对该病手术治疗提出特别警示的张教授在学术地位上又是如此权威，进修学习以来我对此病给予了特别的重视与关注，正如伍思凯演唱的那首著名的流行歌曲《特别的爱给特别的你》。2011年前后笔者在针对术中血肿腔厚度小导致引流管置入有损伤脑组织风险的情况提出在骨孔紧贴引流管的一侧咬除少许骨质减小引流管置入时折弯角度（相当于降低坡度将陡坡变为缓坡）以减小置管时损伤脑组织可能性，后又在2014年某次手术中大胆地对一位双侧慢性硬膜下血肿患者采取血肿量大的一侧钻孔置管外引流术+量少的另一侧仅行钻孔清理术（不置入引流管），患者家属也通过术前沟通也理解了这一理念，最终手术取得了成功，两侧血肿最终都被清除吸收！有了这次成功的实践和探索，以后碰到此类问题我们便不再担忧机械地按照教科书要求不分情况地一律置入引流管带来的风险。

讲到这里牵涉一个非常专业的神经外科问题，拿我所擅长的“治水理论”来讲，就是存在一个内行洪和外行洪的问题，即体内颅内多余的液态积血除了通过引流管引出体外（即外行洪）这种途经外，还有通过头皮下软组织自体吸收这条途经（即内行洪）。在长期的临床实践和术后患者复查随诊中，我和科室同事们观察到许多钻孔引流术后尚有相当体积的残余积血会经过一两个月到多半年不等的时间通过术中形成的骨孔以“蚂蚁搬家”式的微速度转移到头皮下吸收，多年的观察证实了这一机制的确定存在。事实上生活常识告诉我们偶尔磕碰形成的皮下淤血会逐渐被机体吸收，只不过钻孔术后皮下吸收的转换成了颅内的积血，颅内的积血也是血，和日常磕碰的皮下血包内的积血在成分上是一致的，当颅内的积血通过骨孔这条通道涌出从而进入头皮下软组织吸收的“势力范围”，进入“包围圈”被“消灭”也是情理之中的，驾驭头皮下钻组织的这种力量需要的只是思维的一点小小延伸，即理解骨孔的意义不仅在于术中清除积血并让引流管通过，而且在术后无引流管时仍有“内引流”意义，这就好比研究透一台电器上的诸多按钮所附带的功能。顺便插一句，我在完成本期创作时才熟练掌握了博客的图片插入功能从而可将图文结合的较前好许多！张教授强调的另一高术后合并症疾病脑积水的治疗的原则其实也是利用人体组织的吸收功能来治疗，一般是利用人体腹腔内大网膜强大的吸收功能，可以吸收通过人工高科技新材料分流管导流来自侧脑室的脑脊液，此外还有第三脑室底造瘘术（一种微创手术，针对适应症明确的脑积水患者通过人工凿开脑室系统的自然分隔而促进脑脊液循环通常 ），这也是“内行洪”的原理。

综上所云总结如下：慢性硬膜下血肿的手术治疗在经典神经外科教科书中都是首选钻孔引流术（置管外引流），其次开颅手术（一部分极危重和钻孔术后再次复发患者及血肿因长时间机化成固态或胶冻样患者须行开颅手术，占手术患者极少数）。钻孔外引流是当然的主流术式，但因为头皮下软组织如脂肪和颞肌有相当的吸收功能，其实相当比例的患者只要术中抽吸+冲洗掉足够多的血肿，可以无需引流管留置，这样既可以消除术中因在狭小空间内操作置管而损伤脑组织的可能性，同时可以大大减少术后伤口和颅内感染的可能性，其中尤以避免损伤脑组织风险的意义为主要，这也就是我本文题目中引用央视版武侠题材连续剧《笑傲江湖》歌词中那句著名的“无招胜有招”之所指！鉴于钻孔外引流术在慢性硬膜下血肿手术治疗中的地位是如此权威，也鉴于本人学术地位的极其有限，我谨在此提出将这种颅内不置管的钻孔内引流术式作为对经典术式的补充，在一部分血肿腔较狭窄（血肿腔因量较少而厚度小和脑膨起快致血肿腔迅速收窄）的情况下作为备用替代方案，当然这种颅内不留置引流管的情况要求术中硬脑膜和皮下软组织止血要绝对严密（当今用双击电凝一般可达到）且用生理盐水冲洗血肿腔次数要足够多，若达不到绝对止血时也可留置皮下引流作为保险措施，总之因置管损伤脑组织的风险是完全可以避免的。

外科学的大厦积累到今天已经非常高大，当然随着科技的发展和新仪器设备、新治疗手段及理念的进步这座大厦还会不断增高，若有幸给这座大厦添上一砖半瓦定是值得欣慰的事情！至于我斗胆试图添加的这一砖半瓦能否通过工程监理们的验收不是我可以控制的事情。既然手术台上面临风险与责任时都果断选择了放弃教科书上经典钻孔置管引流术式而大胆革新并取得了好的结果，现在又有什么理由畏惧压力与议论呢？中国传统文化中既有教导人们谦虚慎重的名言警句，但同时还有“位卑未敢忘忧国”、“当仁不让”、“毛遂自荐”、“不宜妄自菲薄”等鼓励人们坚持正确意见并敢于发挥表现的典故轶事，至于怎么选择借鉴，全在对“自知之明”四字的把握！

总结经验是人类进步的必由之路，甚至一些聪明的动物也会在其所经所历的积累中提高生存技巧，各位医学同道们尤其要在实践中总结提炼以期优化方案减少不良事件的发生概率。实践是检验真理的唯一标准，在实践中被证明正确有效的方法必然具备合理性，对具备合理性的方法继续推敲研究加以修正归纳，就会接近正确的本真，这就是钻研学问的大道！希望看到此文的医学同道们也能将自己的心得体会在适当的时间加以总结，既可通过系统回顾后萃取精华提高自身理论水平，也可让好的经验得以传承延续。

最后必须说明本人各方面水平毕竟有限，因为早年不够努力上进而始终身居市级医院，发展受到一些客观条件限制，学术上也不可能站在高位，若业内外朋友认为文章中有值得怀疑及商榷之处，欢迎和我进行理性友善的交流。能提出疑问的朋友必是对文章深入研读了的，这本身就是对我和文章的尊重。