两周前的一期连载写了咸阳的山川形势，文中尤其着重对泾河等水系进行了分析，由于《从医琐记》写医疗相关话题且读者主要是医疗专业人士，而我所在的诸多医疗专业群里有全科医学方面经验丰富的基层专家，更有市级医院的专科学术权威，而总结自己的一些临床经验以共享也就意味着接受大家的联合网上审核，这当然使我感到相当压力，若写的漏洞百出、错误频现不但会给个人、科室、医院带来负面影响，更可能误导同行。重压之下我半月前写了《咸阳地理概述》以求达到某种平衡，遂在键盘的敲击中神游仲山嵯峨、遍访漆水泾河以缓解构思全文的压力！这点工作没有白费，河水的流动给了我启发：人体充满复杂动态运转管道系统，且人体中水的比重占约百分之七十，诊治疾病时一定要有“液态”思维，即医者要常按液体流动运转的路径和规律去理解疾病并分析判断，这样往往能更大概率地快速得到很多疾病的正确解决方案。解决好体内液体的问题，临床医学难题就解决了一大半！说到液体和管道系统，血液循环、淋巴循环、脑脊液循环、房水循环等是相对封闭式的，而唾液、胃液、胰液、胆汁、肠液等消化液则是在开放式管道中经历从分泌到参与作用及部分从肠道排出。泌尿系统的运转则更是和水库的来水、蓄水、泄洪原理几乎无甚差别，男、女两性的生殖系统的运转当然同样遵循体液产生流动排出的规律。

在构思这篇文章过程中做运输生意的一位亲戚在甘肃静宁无意间所拍的图片给了我一定灵感，上图为他所拍四个南瓜，自左向右分别为黄色、白色、红色、绿色,这四色与我这篇文章为形象地描述人体管道系统而运用的四种颜色竟完全符合。白色近似于无色，如无色的凉开水也被俗称白开水，人体内的几大管道系统正可以红、白、黄、绿四色来代指及概括：各级动静脉血管及庞大的毛细血管系统可被称为红水河；淋巴管系统、脑室系统+脑、脊髓蛛网膜下腔、眼房水循环系统因在正常人体内容纳无色的淋巴液类液体可被称白水河，这三条白水河最终都汇入静脉系统而回归血液；尿液多呈浅黄色，堪称黄水河；消化道的体液的主体是无色的唾液、胃液、胰液和肠液且日分泌总量在一万毫升左右，但因为常态下每日约1000毫升（成人）黄绿色胆汁的汇入和染色，称其为绿水河应该也是妥帖的。检验项目中最基本的血、尿、粪三常规分别对应我所描述的红水河、黄水河、绿水河，这是一种合理的存在。人体内红、白、黄、绿四色“河流”的主干在解剖和手术中是肉眼可见的，这些“河流”管道也是各类临床手术成功与否的关键所在，如动脉的止血、胆道循环的保护、尿路的通畅、脑脊液的引流与分流、高眼压的及时发现与手术治疗等。人体四色河流及其分支在体内复杂机制的作用下相互沟通、协同作用并巧妙转换以维持机体运转，可谓既万水同源又各行其道。

人体除了上述肉眼可见的“河流”管道外还有大量不可计数的微管道，也就是具有本文特色的“微河流”，包括毛细血管、内分泌腺及可分泌细胞因子的脏器（如心脏分泌脑钠肽、肾脏分泌促红细胞生成素、肾素等）的毛细管道及毛细血管与血管外组织的互相渗透、细胞膜内外的双向物质交换等等，这些“微河流”不因我们一般视觉难以观察而客观存在，但在微观层面支配甚至决定着我们机体的功能，这些道理经典医学教材已讲的极其细致，本文不在“微河流”方面进行深究，而着力在相对宏观肉眼可见“河流”。人体内除了流动性鲜明的诸多“河流”以外，还有一些堪比“微湖泊”的腔隙如关节腔、胸膜腔、心包腔、阴囊鞘膜等，这些腔隙内正常情况下含有少量浆液对频繁处于运动状态的器官起润滑和缓冲压力作用，而病理情况下这些浆液会增加或减少引起症状，其中心包积液在临床上较难发现而容易漏诊，在临床工作中需注意。当代汽车工业高度发达，但下雨甚至下瓢泼大雨时雨刮器尚需人工操作才会喷出玻璃水，而人类的泪腺则是纯自动感应，心情平静时泪腺分泌如现代农业中极低速的渗灌，而动情或悲伤时旋即“泪如雨下”，这种灵敏的模式转换实在是亿万年生物进化的杰作。

既然解剖、生理、内、外、妇、儿等各类医学教材已将人体的“管道”系统讲的很明白，那么还有什么好总结的呢？当代医学影像已很发达，B超、Ⅹ线、CT、MR、PET等影像技术和十分发达且不断增加、完善的各种化验已分别将人体从大体和微观两个维度显现出来，但疾病大多时候是潜于人体之内的细微及甚至隐蔽之处且在不断变化之中，因此在临床医学实践中建立强大的理论体系有助于保持清晰、全面的思维,这样有助于迅速判断出疾病尤其是很多临床重症的发展方向。

人体的运转是如此依赖体内的“河流”，而体内的“河流”作为流体也必然遵循自然界一般流体的规律，因此在诊治疾病中借鉴水利原理不但可以将藏于“皮囊”之内的世界形象的构思出来，更可以在思维上顺水而行。水利中的诸要素在人体内也同样存在，包括水质、水压、水量、保护河堤疏浚河道、泄洪等。

首先强调水质，水质问题可比体内内环境，如血氧、二氧化碳含量、三系细胞含量、胆红素、转氨酶、凝血因子、肌酐、血糖、尿素氮、钠钾离子、心肌酶、微生物含量等等所有临床检验项目，这些常规及生化项目的重要性对内行们是不必细说的。二十多年的临床医学实践告诉我体内体内环境的稳定是头等重要的大事，举个极端点的例子，所谓“人活一口气”翻译成医学术语就是一定要保持血液内氧的充足。再说水压，汛期河道水压过大则会垮堤导致洪灾，人体内动脉血管压力过高会导致出血，尤以大脑基底节区为常见，此外脑室内脑脊液压力过高会使颅压突破极值形成致命的脑疝，急性青光眼时房水压力升高不及时处理会使眼睛失明。水量是一个直观的水利概念，水量足则可行灌溉、渔业、漕运等，水量不足则会加重旱灾。河流的水量很直观，河边一望便可知水量充足与否，而人体内的水量又因为“皮囊”的阻碍不易观察，而水量过足会致压力过高，而水量不足则会导致低血压、低颅压等导致晕厥等症状，尤其各种原因的外源性缺水和内源性缺水导致的休克既是基础医学核心教材《病理生理学》中的最主要章节，也是各类临床重症医学治疗中的柱石，这是每个医学生尤其临床医学必须努力掌握内容中的重中之重。保护河堤及疏浚河道在医学上可比外伤、术中的止血及血栓的药物及血管内介入治疗，前者保护河堤对应的止血从远古人类的压迫、粉末贴附甚至高温烧灼止血到近现代手术中的缝扎、电凝直至几乎堪称步入极致的介入栓塞止血，当然还有包括以从蛇毒中提取的凝血酶为代表的各类止血药物。止血技术直接制约着外科技术的进展和层级，也是每个外科医生永远面临的基本同时也是最主要问题，当代一些最高超的外科技术如连体人分离、心脏移植、主动脉夹层的人工血管置换、颅底肿瘤手术、心、脑血管搭桥无不是以要求极高的止血术为基石。河道疏浚对应的医学话题在中国有一个知名度超高的词即活血化瘀，中药里很大一部分药物都有此功能。中医里通则不痛的重要理论对应在临床上不适应于神经痛，而对如河流般运行的诸多管道系统尤其契合，如髂总动脉或股动脉等发生栓塞引起的下肢痛，心脏冠状动脉梗塞引起的心前区疼痛，脑脊液循环因梗阻引起的高颅压性头痛，房水循环受阻引起的青光眼性头痛、前列腺肥大压迫输尿管引起的尿潴留性下腹痛等，这些都是比较常见的和“不通则痛” 完全符合的病症，广义的循环不畅还包括消化道、呼吸道以等，胃肠道消化液分泌排放正常蠕动速度适中则基本不会有腹痛腹胀等症状，反之则多有不适，严重者如危及生命的高胆红素血症、坏死性肠梗阻等均为临床著名急症。呼吸道是开放性逐级分支的管道系统，痰液大量聚集或干燥成痂致难以排出都是肺炎中常见的重症,所以中西医皆对化痰润肺、湿化气道极为重视，在此原理上两种医疗体系实际上是相通的。泄洪是水利上在极端情况下所采取的缓解水压的方法，对应在经常面对各种体内各种“河流”运行不畅而有各类液体异常聚集时也会经常采取此方法，如降血压时使用钙离子拮抗剂和利尿药，前者是扩张体内血管，后者是将多余水分从泌尿道排出体外，神经外科极常用的脑脊液外引流及腹腔分流，绝大多数科都必用的导尿术，当然还包括胃肠减压、各类手术后引流管引流，肾透析排出血中肌酐和尿素氮、胸、腹腔及心包穿刺引流、关节腔穿刺抽吸、气管切开排痰、灌肠通便、脓肿切开脓液切开引流等等，可以总结为：当体内“管道”内容物淤积且药物及保守治疗不能解决时就有必要以外科手术或外科类操作来“减压泄洪”。

人体的除了体内“河流”的运转外，还有生物电系统的支配，因为从事神经外科多年对体内“电路”的传道规律还颇有些心得，拟投入精力深入梳理研究具备一定高度后在后续某期写出来，但更前沿的基因技术、移植等尖端领域非本人学识可以涉足，这里试总结出一点浅显实用的理论也符合自己市级医院医生的定位。最后为表达清晰，再综述如下：体内相对快速且持续流动的管道系统是保持人体正常运转的基础，同时管道系统可迅速影响全身的特点往往也是许多临床重危急病来势凶猛的原因，而不能借助管道系统施加影响于人体的疾病往往也就是慢性病，如局部的疼痛、很多良性肿物、一般的脏器功能不适及脑萎缩、关节退行性变等等。临床医疗纠纷的高发区当然在急危重症的抢救，因此应该在急危重症抢救时时时参考“治水”理论，常常评估“水情”，增强自己的“水性”，圣王大禹因善于疏导河流而名垂华夏历史，我们临床人直接借鉴其中原理就是在体内管道系统压力过高时及时分流“泄洪”及保障各种术后引流管通畅在位，从更深更高层面借鉴禹王成功的精髓就是理解体内管道系统和自然界河流、湖泊在容纳流体上的共性，以水利工程中的的具体场景映射引导思维在临床影像、化验资料之外在医者大脑中建立人体各管道运转的动态模型，这样在急危重症治疗时每每可便捷迅速地利用此模型考虑并排查体内液体流的诸多环节，在找出一个或一组病征给以内科或外科的纠正。体内事实上是一个“水世界”，甚至一个细胞就是一个小的池塘，所以理解“水”，按“水”的规律客观灵活甚至机动的进行诊治也就是中医经典理论中所说的“辨证施治”的体现。降压与升压、脱水降颅压与补液升颅压、利尿与控制尿量、补钾与排钾、通便与止泻、活血与抗凝等临床工作中互为矛盾的辨证概念要求医生应该掌握科学的思维和理论体系，否则在急重症治疗抢救中经常会感到茫然无措。人体因“水”的流动而运转且具有强大的功能，同时也因“水”的变化莫测产生纷繁复杂的各类疾病，行医者如舟行水上，时刻观察水势、判断水流方向、测量水深、调节桨速、调整航向、保持平衡、躲避险滩、应对风浪、、、下面以《孙子兵法》中著名的一段文字来结束本文并再次提醒各位医生不断加强医学理论以准确、灵活地应对千变万化的病症：“水因地而制流，兵因敌而致胜，故兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”

（注：介于本人学历有限且理论及实践水平有限，尽管推迟三周才完成现在的初稿，仍必然存在很多不精确之处，诚愿得到同仁指正并做好准备接受批评。作者谢煜，咸阳市第一人民医院神经外科二病区副主任医师，陕西省神经外科医师学会会员、陕西省作家协会会员。）