上一期为了将高度专业的神经外科难题讲清楚绞了一下脑汁在标题中使用了“无招胜有招”这样带武侠色彩的词汇，既然开了头，我看也就不妨在共四期的“医海拾贝”专刊部分全用此类题目以示整齐。而为什么只有四期呢？因为医学是非同寻常的事业，在绝大部分情况下医生是要循规蹈矩的，医学上强调的是依据，意即用药、手术及护理操作等必须有出处，而顶级医院的最权威专家的专著和专家组制订的指南是业界的圭臬，指南变则医生们跟着变化。在医学这样严格而责任重大的领域尝试提出自己的新理念时务必要有足够令人信服的解释和实例以及相当长时间实践的证明，所以必须慎之再慎！

习武者有句行话“一寸长 一寸强    一寸短 一寸险”，意思是说打击半径越大者在徒手或持器械格斗中占的优势越大，在战争中也是这样，标枪、弓箭、抛石机、火炮、一直到导弹无不是在追求对距离的控制。这简洁的句子里蕴藏着并不深奥却清晰明了的道理，即做事情时要设法控制最核心的要素。

回归本期主题，何谓“一寸早 一寸先”？笔者在这里是要套用练武行话以尽可能简洁的句式说明对于择期手术的术前消毒应该打破传统的术前麻醉后皮肤消毒，在术前一日备皮完成后即消毒+碘伏敷料覆盖，说的简单点就是提前一天加一次消毒，即超早期术前消毒。

提出这一理念的源头起于某次手术前产生的疑问，当按照常规手术前完成术前标准碘伏消毒后，我突然产生了疑问，这样略显仓促的术前消毒能最大程度的达到皮肤杀菌吗？是的，碘伏的使用说明上讲2%的碘伏应用于局部皮肤使用5分钟后就可杀死细菌，但那是理想情况，现实中应该是杀死了绝大部分细菌，对外科医生来说，术后伤口感染是棘手的问题，轻则延期愈合增加住院天数引发患者满意度、信任度下降，重则危及生命或损害重要脏器器官功能，也是医疗纠纷的高发原因。2006-2007年我在西安某特大型三甲医院进修学习时给自己设定的主要学习任务之一就是掌握颅内感染发生后的综合处理。如果说进修学习时听极具权威的张教授强调慢性硬膜下血肿术后并发症多因而投入精力在钻孔术中做了些改良的尝试，那么学习中接触到一些颅内感染病例使我进一步认识到预防感染发生的重要性，也开始酝酿在此方向做些工作。在进修期间曾经有一例某教授做的经鼻蝶垂体瘤切除术后发生极严重的颅内感染，病情迅速加重致昏迷且不得不使用呼吸机辅助呼吸，某次我到神经外科ICU查房看见我的一位同学兼好友（现咸阳某三甲医院神经外科病区主任）在做腰椎穿刺，他穿刺放出的脑脊液是我从未见过的猕猴桃汁样的浓稠液体，这样的标本让当时已是高年资主治医师的我一时反应不上来即不能辨识出看到的是脑脊液，而正常的脑脊液是无色清亮的，足见细菌感染之严重！后来该患者家属甚至从北京某顶级医院请来了感染科专家协助治疗，最终以头部脑室+腰椎腰大池置管双引流灌洗的罕见术式辅助以泰能+万古霉素的最强抗菌方案才幸运地控制了病情。

在后半段进修学习中我也碰到了两例术后颅内感染患者（其中一例是汉中城固的14岁男孩），当然在教授的指导下通过及时地腰椎穿刺注药+引流都控制住了病情，虽然积累了宝贵的经验从而对治疗颅内感染不再高度畏惧，但对治疗的艰辛和患者及家属所承受的痛苦印象深刻。

2008年7、8月间，也就是结束进修学习后的第二年，我接待了一位颅内巨大脑膜瘤患者，肿瘤虽为良性，但该礼泉籍男性患者当时大约56岁，身高仅一米四几，体重只有八十多斤且体质和精神极差，这种抵抗力差的体质是并发术后感染的高危人群。当时我在常规工作之外积极准备晋升副高职称，压力也很大。因为该患者脑膜瘤瘤体位置在脑表面，手术中出血风险总体可控，于是我把精力放在了预防感染方向。在术前某日我想到了一个方案，即备皮后对术区即进行碘伏消毒并以碘伏纱布+无菌敷料覆盖包扎，这样就在手术前十余小时提前进入“战备状态”。由于采取了“非常手段”提前对术区皮肤皮肤细菌进行了“打击”，加上术前的常规碘伏消毒，该患者术后伤口愈合良好，未发生感染，这是一次成功的预防，也是一次有利无弊的尝试。

在那位礼泉脑膜瘤患者出院后大约3、4个月，我又主管了一位18岁健壮小伙子，他是要进行小脑蛛网膜囊肿的手术治疗。这时我的超早期消毒理念尚未坚定，认为该患者为生命力、抵抗力都很强的青年人，术后并发感染可能性不大，于是对该患者我未加用超早期消毒而按常规在全麻后行常规术前消毒。按科研的术语，相对于那位礼泉患者的超早期术前消毒，这次常规术前消毒进入了“对照组”。尽管术前进行了规范的消毒，术后也常规使用抗菌素预防感染，这位年青患者却发生了感染，当然很快通过抗菌素调整+腰穿鞘内注射控制了病情。从此后对每一例择期手术患者我都进行了在术前一日的超早期消毒，十余年来我主管过的择期手术患者再未发生过感染。我的超早期术前消毒理念也得到了历届科室主任的认可并在科室内成为常规，择期手术术后感染从少发事件一举降为罕发事件，发生率大幅度低于本科室在超早期术前消毒使用前，同样大幅度低于西安省级医院神经外科感染发生率和文献报道之国内总体择期手术发生率。

小结：细菌是看不见摸不着的微观生命，不能说它们是绝对的恶，因为它们也是地球亿万年蕴育出的生命。高温是细菌的敌人，科学巨匠巴斯德发明的巴氏消毒法就是以适当的的高温杀死牛奶中的大部分细菌，高温消毒可以使器械、敷料等达到无菌，却不可能用于患者的消毒。适合于人类皮肤消毒的碘伏其灭菌性能较强但不是极强，而若使用极强的灭菌消毒剂则会有伤害皮肤及吸入损害风险。通过实践及各级医院的感染发生率证明了术前常规皮肤消毒不能达到术区皮肤的绝对无菌，细菌培养一般需要数日的时间，无法进行有效的监测，所以事实上也无法绝对准确评估术前消毒的效果。结合本人及本科室十余年来的实践，进行超早期术前消毒，即在术前一日加一次备皮后消毒并对术区进行碘伏纱条+无菌敷料覆盖包扎，如此简单且有利无弊的操作可大大增加术前术区消毒效果，有效减少术后并发感染的概率。个人在此正式向外科同仁们推荐此种术前超早期消毒理念，绝大部分择期手术术前都可以使用该理念，因为人的皮肤是一个整体，适合于头和脊柱区皮肤的消毒同样适合于腹部、胸部、四肢、、、

将术前皮肤消毒提前进行这不是什么高深的理论，更像是生活常识般的经验总结，但这很可能符合“大道至简”的哲理，蜀先主刘备的名言“勿以善小而不为”是很有道理的。洗衣服时油污处用一遍香皂洗的不很干净，若多用几遍香皂或洗衣液洗涤，一般就会达到彻底洁净的效果。

鲁迅先生的文章近年来被大幅度移出中学课本，我本人对其在民国时的一些作为也有自己的认识，2015年到绍兴时路过鲁迅故居也未去游览，不过“三味书屋”书桌上那个“早”字自中学起就刻在心中。实际上“早”的理念不仅在术前消毒时管用，在很多情况如纠正内环境紊乱如保持水、电解质平衡维持各项常规及生化指标正常或向正常方向靠拢、降血压和颅压、疏通心脑血管循环、控制炎症蔓延等等，都要有一个“早”的理念，往往只要“早”一点，就会规避很多风险，减少很多治疗难度，就会少听到患者家属“把病情耽误了”的抱怨。

作者简介：谢煜，陕西咸阳渭城人，咸阳市第一人民医院神经外科二病区副主任医师，师从第四军医大学西京医院费舟及王彦刚教授，长于脑外科急危重症的抢救治疗。

特邀审校专家简介：高长庆，陕西榆林子洲人，咸阳市第一人民医院神经外二科主任，主任医师，在第四军医大学西京医院师从全国著名神经外科专家张剑宁教授两年，深受器重，擅长脑、脊髓肿瘤手术治疗。